Главная » Новорожденный » Реанимация новорожденных алгоритм действий

Реанимация новорожденных алгоритм действий


Алгоритм действий при реанимации новорожденных и недоношенных

• Реанимацию доношенных новорожденных лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100% кислорода. Подачу кислорода регулируют посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируют в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке ребенка (обычно на запястье или ладони):

✧ пульсоксиметрия позволяет своевременно диагностировать развитие гипоксии;

✧ расчет уровня насыщения крови кислородом (сатурации) - соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах, производят по формуле:

SаО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) x 100%.

Норма показателя сатурации для здорового человека составляет 95,98%, минимальная - 89-90%.

• Аспирация (в том числе с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением.

• Новорожденным, у которых остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, реанимацию осуществляют с использованием соотношения компрессия/вдох 15:2.

• Новорожденным вентиляцию легких рекомендуют выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки (без чрезмерного давления у недоношенных детей).

• При необходимости перемещения (транспортировки) недоношенных новорожденных в дыхательных путях поддерживают постоянное положительное давление.

• В случае, если вентиляция с помощью лицевой маски либо интубация трахеи не приносит результата или неосуществима, показано использование ларингеального масочного воздуховода.

• Компрессию грудной клетки можно проводить двумя разными способами:

✧ с помощью двух рук: обе ладони располагают под спиной новорожденного, а подушечки больших пальцев - на нижней трети грудины;

✧ с помощью одной руки: давление осуществляют указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины;

✧ сжатие грудной клетки производят на глубину, равную примерно трети переднезаднего размера грудной клетки.

• При СЛР по возможности проводят контроль содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии (подтверждение положения ЭТТ у новорожденного, отслеживание эффективности компрессионных сжатий грудной клетки).

• После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить три параметра:

✧ ЧСС; ✧ ЧД;

✧ уровень оксигенации (пульсоксиметрия).

• Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 мин.

• Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 мин отсутствия сердечных сокращений у новорожденного следует принимать с учетом следующих факторов:

✧ предполагаемая причина остановки сердца (врожденная патология);

✧ гестационный возраст; ✧ наличие или отсутствие осложнений; ✧ возможность применения терапевтической гипотермии.

Согласно Рекомендациям Европейского совета реаниматологов в редакции 2010 г. последовательность СЛР у детей грудного возраста (1-12 мес) изменена с A-B-C на C-A-B.

Алгоритм действий при базовой реанимации детей грудного возраста(1-12 мес жизни)

• Если грудной ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 с на проверку пульса (на плечевой артерии).

• Если в течение 10 с пульс не будет обнаружен или нет уверенности в его наличии, приступают к компрессионным сжатиям грудной клетки.

• СЛР грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки (а не с искусственного дыхания!):

✧ 30 компрессий, если помощь оказывается одним реанимирующим, - соотношение компрессия/вдох 30:2;

✧ 15 компрессий, если помощь оказывается двумя медицинскими работниками, - соотношение компрессия/вдох 15:2.

• Детям 1-го года жизни компрессии грудины обычно выполняют одним-двумя пальцами на 1 см ниже межсосковой линии.

• Частота компрессий грудной клетки должна составлять не менее 100 сжатий в минуту.

• Для грудных детей глубина вдавливания должна составлять не менее трети диаметра грудной клетки - приблизительно 4 см.

• Компрессии грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, с минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких.

• Освободите дыхательные пути: откройте рот, убедитесь, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей (очистите при необходимости). Запрокиньте голову ребенка и поднимите подбородок (при подозрении на травму - выдвигание челюсти).

• ИВЛ с помощью аппарата Амбу (мешок Амбу) с лицевой маской и использованием 100% кислорода. При появлении самостоятельного дыхания кислород подают через маску в объеме 30-60% при его потоке до 6-8 л/мин.

• Для детей до 1-го года жизни используют специальный мешок Амбу; в случае его отсутствия можно использовать аппарат Амбу для взрослых, при этом объем одного вдоха равен объему кисти руки реанимирующего.

• При неэффективности ИВЛ с помощью аппарата Амбу показаны интубация трахеи, продолжение компрессий грудной клетки и ИВЛ.

• При подтверждении ФЖ или желудочковой тахикардии без пульса рекомендована немедленная дефибрилляция. Применяют стратегию однократных разрядов без увеличения их дозы - 4 Дж/кг (двухфазный импульс предпочтителен, но может быть использован и однофазный).

• В условиях работы специализированной выездной бригады СМП (перед госпитализацией в стационар, в ходе транспортировки) и в стационарных отделениях СМП во время СЛР для отслеживания эффективности компрессий грудной клетки в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения ЭТТ рекомендовано измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии.

Противопоказание к проведению СЛР- наличие достоверных признаков биологической смерти ребенка.

Биологическая смертьможет быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин, и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов (письмо Минздрава РФ от 30.04.1997 № 10-19/148).

Основные признаки биологической смерти:

• достоверно установленное время отсутствия сердечной деятельности более 25 мин (в условиях нормотермии);

• наличие всех признаков клинической смерти;

• посмертный гипостаз в отлогих частях тела.

Основные признаки клинической смерти:

• отсутствие сознания;

• отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях;

• отсутствие дыхания.

Дополнительные диагностические признаки клинической смерти:

• расширение зрачков без реакции их на свет;

• изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз);

• отсутствие АД и тонов сердца.

megaobuchalka.ru

Неотложная помощь новорожденным при родах вне стационара

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т.п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. По- видимому, тенденция к увеличению числа родов вне лечебного учреждения будет сохраняться, так как СМП по-прежнему остается самым доступным видом оказания медицинской помощи.

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до появления ребенка. При отсутствии возможности транспортировки роженицы следует приступить к ведению родов.

В данной ситуации оказание необходимой помощи проводится в условиях дефицита времени, недостатка данных анамнеза, особенно достоверных сведений об обследовании беременной и ее диспансерном наблюдении в женской консультации.

Надо быть готовым к работе с возможно инфицированным новорожденным, иногда и с наличием у него алкогольного или опиатного абстинентных синдромов.

Роды вне лечебного учреждения, домашние или «уличные», как правило, бывают быстрыми или стремительными и являются угрожающими по развитию осложнений, таких как кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах, разрывы мягких тканей, асфиксия новорожденного, задержка рождения последа.

При подготовке к любым родам следует:

Ведение физиологических родов вне стационара

В случае наступления второго периода родовой деятельности роды необходимо проводить дома с вызовом в помощь педиатрической бригады СМП.

Критериями тактического решения в пользу проведения родов «на месте» являются следующие признаки: желание роженицы потужиться с выпячиванием во время потуги промежности или появление предлежащей части плода из половой щели.

Роженицу уложить на постель с чистым бельем. Наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением головки. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. В первом периоде родов при головном предлежании плода сердцебиение выслушивается ниже пупка справа или слева, при поперечном — на уровне пупка, в тазовом положении — выше пупка. Частота сердцебиений плода колеблется от 120 до 140 в 1 мин.

В конце первого периода родов головка плода определяется прижатой к входу в малый таз. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. Если над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода.

В таких ситуациях роды через естественные родовые пути часто невозможны, высокий риск разрыва матки. В таких случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы и подготовиться к приему родов.

Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, область заднего прохода закрывают марлевой салфеткой. Принимающий роды медицинский работник обрабатывает руки (мытье с мылом, обработка спиртом).

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище, необходимо воспрепятствовать ее преждевременному разгибанию, установив головку областью подзатылочной ямки под лонную дугу роженицы.

В период без потуг бережно вывести головку из половой щели. Принимающий роды захватывает головку плода обеими руками, женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику.

Необходимо проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. При тугом обвитии пересечь пуповину между двумя зажимами Кохера, при нетугом — ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги, когда без всяких усилий рождается и весь плод.

Первичный туалет новорожденного

Новорожденного укладывают на столе (лотке) со стерильной пеленкой и грелками для обогрева.

Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей необходимо санировать ротоглотку новорожденного с помощью баллончика или специального катетера для верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору, при этом разряжение не должно быть более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).

Доношенному новорожденному следует вводить катетер на глубину не более 5 см, продолжительность санации — в пределах 5 секунд. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. Сначала нужно санировать полость рта, затем (при необходимости) — носовые ходы.

При проведении профилактики гонобленнореи необходимо стерильным ватным шариком снять с кожи век первородную смазку и слизь, затем закапать в конъюнктивальный мешок каждого глаза (на слизистую оболочку век) стерильной пипеткой по 1 капле 20-30% раствора сульфацил-натрия, потом отдельно каждый глаз протереть стерильными ватными тампонами; девочкам дополнительно закапать сульфацил- натрий в половую щель.

При обработке и перерезке пуповины:

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых мероприятий на первой и пятой минутах после рождения следует провести оценку состояния ребенка по шкале Апгар.

Оценка по шкале Апгар 9-10 баллов соответствует удовлетворительному состоянию новорожденного, 6-7 баллов — асфиксии легкой степени, 4-6 баллов — асфиксии средней степени тяжести, а 0-3 балла — асфиксии тяжелой степени.

Для поддержания нормальной температуры тела новорожденного необходимо:

У детей, рожденных вне стационара, велика опасность холодовой травмы, особенно ей подвержены недоношенные дети. Ранними признаками гипотермии у новорожденных являются снижение активности, слабый крик, плохое сосание; ребенок очень вялый, стопы холодные на ощупь, отмечается «мраморность» кожных покровов.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, наступает декомпенсация в виде снижения активности обменных процессов, нарушения дыхания и кровообращения. Это, в свою очередь, приводит к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, дальнейшему угнетению функций ЦНС.

Тактильная стимуляция. Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации верхних дыхательных путей самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине.

Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15 с. Проведение тактильной стимуляции не показано у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.

Отделение последа. Ведение родов необходимо продолжать до момента полной отслойки плаценты. Важно определить степень отслойки плаценты:

  1. если отслойка плаценты произошла, то при надавливании на матку в надлобковой области ребром ладони пуповина не втягивается;
  2. если плацента не отслоилась от стенки матки, то пуповина втягивается; категорически нельзя ускорять отделение последа (подтягиванием за пуповину, массажем матки и т.д.);
  3. если процесс отслойки плаценты от стенки матки завершен, тогда помогают рождению последа, для этого:

При рождении последа его осматривают на целостность всех его долей; в случае нарушения целостности последа (выявления отрыва частей, кровоточащих вмятин) показано ручное его удаление.

Если ранний послеродовый период сопровождается кровотечением, необходимо обеспечить венозный доступ с последующей инфузионной терапией солевыми растворами и экстренно доставить роженицу в акушерский стационар на носилках вместе с ребенком и последом.

Алгоритм действий при реанимации новорожденных детей

Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому при проведении СЛР, согласно Рекомендациям Европейского Совета реаниматологов в редакции 2010 г., следует использовать последовательность А-В-С с соотношением «компрессии/вдохи» 3 : 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца.

Реанимацию доношенных новорожденных лучше начинать с подачи смеси кислорода и воздуха, а не со 100% кислорода, при этом объем подаваемой смеси регулировать в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке ребенка (запястье, ладонь, палец).

Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 мин жизни не обоснованно. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС >100 уд/мин разлитой цианоз (SрО2

www.ambu03.ru

Синдром внезапной смерти младенцев

В настоящей работе базовыми для формирования алгоритмов проведения СЛР у детей явились рекомендации Европейского Совета реаниматологов в редакции 2010 года и основные положения принятого Минсоцздравразвития РФ порядка оказания педиатрической, неонатологической неотложной помощи детям 2010- 2012 гг.

Синдром внезапной смерти детей грудного возраста (МКБ-10 — R95), или синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ), — это внезапная смерть ребенка в возрасте от 7 дней до одного года жизни, которая остается необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследования места смерти и анализ медицинской документации.

Случаи, не подпадающие под это стандартное определение, включая те, при которых не было произведено посмертное исследование, не должны диагностироваться как СВСМ.

По данным Всемирной организации здравоохранения, СВСМ входит в тройку основных причин смерти детей в первый год жизни (наряду с врожденными аномалиями и перинатальными состояниями) — на его долю в разных странах приходится до 30% в структуре младенческой смертности.

По данным исследователей из Оксфордского университета (2012) СВСМ регистрируется в одном случае на 2000 новорожденных, 90% случаев СВСМ приходится на возраст между первым и шестым месяцем жизни ребенка, приблизительно 60% погибших — мальчики.

Смерть обычно наступает в утренние часы на фоне внезапно развившегося острого нарушения основных жизненно важных функций (дыхания или сердечной деятельности). Происхождение синдрома до конца не исследовано, но большинство медиков считают его результатом апноэ и нарушения сердечного ритма. В отличие от взрослых, у детей причиной внезапной остановки сердца в 80% случаев является асистолия на фоне нарастающего гипоксического синдрома.

Этиология СВСМ остается неясной, имеется ряд гипотез причины СВСМ — приступ апноэ во сне, сон ребенка в положении на животе, курение матери во время беременности, патология развития мозжечка, генетические отклонения, гиперплазия вилочковой железы у грудных детей (status thymico-lymphaticus) и др.

Факторы риска СВСМ:

Некоторые исследователи предполагают, что СВДС вызывается сбоями в функционировании автономной нервной системы, в частности дефицитом серотонина, или обусловлен недоразвитием водителя ритма дыхания.

Клинические проявления СВМС:

Диагностика СВМС:

Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность А-В-С: A (airing) — восстановление проходимости дыхательных путей; В (breathing) — экстренная искусственная вентиляция легких; С (circulation) — осуществление искусственного кровообращения путем непрямого массажа сердца, остановки кровотечения и придания соответствующего положения больному — с соотношением «компрессии/вдохи» 3 : 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца.

Алгоритм действий при реанимации новорожденных и недоношенных

Реанимацию доношенных новорожденных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100-процентного кислорода; подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закреплённого на правой руке ребенка (обычно на запястье или ладони).

Аспирация сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением.

Новорожденным детям, у которых остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, реанимация осуществляется с использованием соотношения «компрессии/вдохи» 15 : 2.

Новорожденным детям вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки (без чрезмерного давления у недоношенных детей).

При необходимости перемещения (транспортировки) недоношенных новорожденных в дыхательных путях поддерживается постоянное положительное давление.

В случае если вентиляция с помощью лицевой маски или интубация трахеи не приносит результата или неосуществима, показано использование ларингеального масочного воздуховода.

По возможности — при СЛР проводить контроль содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии (подтверждение положения эндотрахеальной трубки у новорожденного, отслеживание эффективности компрессионных сжатий грудной клетки).

После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить три параметра:

—           частоту сердечных сокращений;

—           частоту дыхания;

—           уровень оксигенации (пульсоксиметрия).

В условиях родильного дома или стационара в случае тяжелой степени гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, рожденных на 36-й неделе беременности и позже и находящихся в коме после реанимации при остановке сердца, показана терапевтическая гипотермия (от 32 до 34 °С).

В случае тяжелой степени гипоксически- ишемической энцефалопатии у доношенных и недоношенных новорожденных при рождении рекомендуется отсрочка пережатия пуповины не менее чем на 1 мин, независимо от того, требуют ли они реанимации.

Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 мин.

Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений у новорожденного следует принимать с учетом ряда факторов:

Согласно Рекомендациям ЕСР в редакции 2010 г., последовательность СЛР у детей грудного возраста (от 1 до 12 мес) изменена с А-В-С на С-А-В.

Алгоритм действий при базовой реанимации детей грудного возраста (от 1 мес жизни до 1 года)

Если грудной ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 секунд на проверку пульса (на плечевой артерии).

Если в течение 10 секунд пульс не будет обнаружен или вы не будете уверены в его наличии, приступайте к компрессионным сжатиям грудной клетки.

СЛР грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки (а не с искусственного дыхания!) — 30 компрессий, если помощь оказывается одним реаниматором (соотношение «компрессии-вдохи» 30 : 2) или 15 компрессий, если помощь оказывается двумя медицинскими работниками (соотношение «компрессии-вдохи» 15 : 2).

Детям 1 года жизни компрессии грудины обычно выполняют одним-двумя пальцами, на 1 см ниже сосковой линии. Частота компрессий грудной клетки должна составлять не менее 100 сжатий в минуту. Для грудных детей глубина вдавливания должна составлять не менее одной трети диаметра грудной клетки — приблизительно 4 см.

Компрессии грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, с минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких.

Освободить дыхательные пути: откройте рот, убедитесь, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, при необходимости очистите. Запрокиньте голову ребенка и поднимите подбородок (при подозрении на травму — выдвиньте челюсть).

ИВЛ с помощью аппарата АМБУ (мешок АМБУ) с лицевой маской и использованием 100% кислорода. При появлении самостоятельного дыхания кислород назначают через маску в объеме 30-60% при его потоке до 6-8 л/мин.

Для детей до 1 года жизни используется специальный мешок АМБУ. В случае его отсутствия можно использовать аппарат АМБУ для взрослых, при этом объем одного вдоха равен объему кисти руки реаниматора.

При неэффективности ИВЛ с помощью аппарата АМБУ показаны интубация трахеи, продолжение компрессий грудной клетки и ИВЛ.

При подтверждении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса рекомендована немедленная дефибрилляция. Применяется стратегия однократных разрядов без увеличения их дозы — 4 Дж/кг (двухфазный импульс предпочтителен, но и однофазный может быть использован).

В условиях работы реанимационной бригады СМП и в отделениях экстренной помощи стационара во время СЛР для отслеживания эффективности компрессий грудной клетки (перед госпитализацией в стационар, в ходе транспортировки) в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендовано измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии.

Медикаментозное сопровождение сердечно-легочной реанимации

При проведении СЛР детям с внезапной остановкой кровообращения на догоспитальном этапе используют ограниченное количество лекарственных препаратов.

Один из реаниматоров должен заблаговременно подготовить препараты для введения. Для этого должен быть обеспечен венозный доступ путем катетеризации периферических или центральных вен. Пункцию или катетеризацию центральных вен может производить только высококвалифицированный специалист (врач реаниматолог-анестезиолог). Обеспечение венозного доступа не должно прерывать СЛР.

Альтернативным методом внутривенного введения препаратов может быть внутрикостный доступ введения или внутритрахеальный — через эндотрахеальную трубку или с помощью пункции перстневидно-щитовидной мембраны (дозы препаратов увеличивают в 2 раза, препараты разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида, общий объем введенных препаратов не должен превышать 20-30 мл).

Эпинефрин (адреналин) применяют при асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации, вводится внутривенно или внутрикостно в дозе 10 мкг/кг (максимальная разовая доза 1 мг):

—           разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора — 0,1 мг препарата);

—           доза — 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при указанном разведении;

—           при отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни при указанном разведении 1 мл/ год;

—           повторять введения каждые 3-5 мин;

—           при неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.

Атропин у детей применяют только при выраженной брадикардии;

—           разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата);

—           доза — 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении;

—           при отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни при указанном разведении 1 мл/год;

—           можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Амиодарон (кордарон) является препаратом выбора для лечения больных с фибрилляцией желудочков сердца, желудочковыми тахиаритмиями; амиодарон вводят после 3 неэффективных электрических дефибрилляций (перед 4-й);

—           доза 5 мг/кг; при проведении СЛР вводят болюсом 150 мг (3 мл 5% раствора); разводить амиодарон можно 5% раствором глюкозы; для новорожденных детей доза насыщения — 10 15 мг/кг в сутки;

Ксикаин (лидокаин) (10% раствор) применяют при устойчивой фибрилляции желудочков сердца, в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону), при 3 неэффективных электрических дефибрилляций (перед 4-й);

—           доза 0,5-1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; для подростка и взрослого — в среднем 80-100 мг (4 мл 2% раствора);

—           детям от 1 мес до 12 лет ксикаин вводят внутривенно, вначале внутривенно струйно в дозе 0,5-1 мг/кг (в течение 5 мин), затем переходят на внутривенную капельную инфузию препарата со скоростью 0,6-3 мг/ (кг ч);

—           детям от 12 до 18 лет ксикаин вводят внутривенно струйно в дозе 50-100 мг с последующим внутривенным капельным введением 120 мг за 30 мин;

— не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон!

Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% или раствор Рингера показаны в условиях длительной транспортировки больного и оказания помощи в приемных отделениях стационара, при явлениях декомпенсированного шока, систолическом АД меньше нижней границы возрастной нормы. Вводить болюсно в дозе 20 мл/кг в течение 20 мин.

Раствор глюкозы показан только в случае подозреваемой или установленной гипогликемии.

Аминофиллин (эуфиллин) из расчета 5 мг/кг внутривенно капельно (1 ампула емкостью 10 мл содержит 240 мг препарата) показан при асистолии или выраженной брадиаритмии, рефрактерной к атропину.

Кальция хлорид не рекомендуется назначать детям с остановкой сердца и дыхания в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.

В. М. Шайтор, Н. В. Петрова, Т. П. Мишина

2012 г.

www.ambu03.ru

Асфиксия при рождении

Тактика лечения

Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.

Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.

Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка - решение - действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.

Блок А. Начальные шаги реанимации.

После излития чистых околоплодных вод:

- немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;

- придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);

- при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;

- быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;

- если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.

После начальных шагов реанимации оцениваются:

- дыхание (наличие и адекватность);

- частота сердечных сокращений;

- цвет кожных покровов.

Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось - 40-60 в 1 минуту или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.

Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет, кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно, так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.  

Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В): используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.

При отсутствии эффективности вентиляции необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.

После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените: наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более при наличии самостоятельного дыхания - прекратить ИВЛ. При центральном цианозе - подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.

При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту - продолжить ИВЛ.

2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С):

- продолжать ИВЛ, используя кислород, и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);

- через 30 секунд вновь оценить ЧСС;

- если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ;

- контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения рото-желудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:

- необходимо отсосать меконий из трахеи;

- вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;

- необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;

- подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;

- экстремальная недоношенность.

Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту - перейти к следующему шагу (блок D):

- введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.

- эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000), и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии: восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.

4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе: ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.

Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии: пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.  

Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.

Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:

1. Если после рождения младенец «активен»:

- дышит или кричит;

- нормальный мышечный тонус;

- ЧСС более 100 ударов в 1 минуту.

Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа.

2. Если же после рождения ребенок «не активен»:

2.1 Дыхание угнетено, или

2.2 Мышечный тонус снижен, или

2.3 ЧСС менее 100 в 1 минуту:

- немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;

- обеспечить правильное положение;

- под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12 F или 14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа;

- интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндо-трахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу.

Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру.

Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд. в 1 мин., начать ИВЛ.

Перечень основных медикаментов (см. Приложение 2).

Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности реанимации является восстановление дыхания и кровообращения.

Проведение реанимации новорожденным без признаков жизни (отсутствие сердцебиения и дыхания) более 10 минут приводит к высокой смертности или тяжелым неврологическим нарушениям, приводящим к глубокой инвалидности.

Если нет признаков жизни после 10 минут проведения непрерывной и адекватной реанимации, оправдано прекращение реанимационных мероприятий.

diseases.medelement.com

Смотрите также