Принципы реанимации новорожденных


Реанимация новорожденных: показания, лечение, прогноз

Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.

Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.

Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.

Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.

Асфиксия (т.е. снижение PaO2 и pHa и увеличение РаСО2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.

При асфиксии плода, РаО2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.

Оценка плода при рождении

Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.

ЧСС

У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.

Дыхание

Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.

Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:

Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.

Мышечный тонус

Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.

Рефлекторная деятельность

Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.

Цвет кожи

В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).

Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.

Оборудование для реанимации

Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.

Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.

Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.

Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.

Сатурацию артериальной крови (SaO2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO2 составляет 87-95%, что соответствует PaO2 55-70 мм рт. ст.

Легочная реанимация

Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см h3O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.

Интубация трахеи

При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см h3O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).

Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.

Адекватность вентиляции

Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.

Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н2О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO2 и РаО2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.

Рутинная санация трахеи

При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.

Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.

Другие причины дыхательной недостаточности

Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.

При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.

Назначение сурфактанта

Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.

Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.

Сосудистая реанимация

Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.

Коррекция ацидоза

Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО2; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО2, что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию   в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.

Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.

Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Экспансия внутрисосудистого объема

В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.

Диагностика гиповолемии

Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см h3O. Если ЦВД составляет менее 2 см h3O, необходимо заподозрить гиповолемию.

Терапия гиповолемии

Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.

Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.

Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.

Другие причины гипотензии

Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.

Массаж сердца

Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.

Препараты для реанимации

При тяжелом ацидозе (рН < 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Когда прекращать реанимацию

Решение об остановке реанимации обычно основывается на опыте врача, состоянии пациента и желании родителей. Если шансы на продуктивную, успешную жизнь очень низки, необходимо подумать о прекращении всех усилий по оживлению. Реанимировать ли глубоко недоношенных, это большой вопрос, так как исходы выхаживания новорожденных, рожденных до 26 недели гестации, весьма плачевны. Если это возможно, то необходимо откровенно обсудить ситуацию с семьей до того, как ребенок родится. Если этого не сделано, то нужно начать реанимацию и остановить ее после беседы с родителями.

doctoroff.ru

Реанимация новорожденного

Асфиксия новорожденных – терминальное состояние, выведение из которого требует определенных принципов. Принципы сформулированы П. Сафаром (1980) АВС – реанимация

А – airway– освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей

В – Breath– дыхание, обеспечение вентиляцией – искусственной или вспомогательной

С – cordial,circulation– восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному

Плановость, превентивность реанимационного пособия

  1. готовность персонала

  2. готовность оборудования

  3. готовность медикаментов

Температурная защита новорожденного

Не ожидать оценки по Апгар, оказывать реанимационное пособие на первой минуте

АВС – реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага

Асептика при проведении мероприятий

Неврологическая направленность

Минимизация медикаментозной терапии

Осторожное отношение к инфузионной терапии

Мониторное наблюдение в постасфиксическом состоянии

Этапы и характер реанимационных мероприятий (АВС – реанимация)

А – ШАГ 1 этап

Цель освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей

Харатер мероприятий

Отсасывание содржимого ротоглотки при рождении головы ребенка

Отделение ребенка от матери и помещение под лучистый источник тепла

Обтирание теплой пеленкой

При наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация

Перевязка пуповины после рождения

Татктильная стимуляция

Оценка дыхания и ЧСС

При ЧСС менее 100 перейти к 2 этапу

Длительность 1 этапа – 20-25 сек.

В – шаг 2этап

Цель: обеспечение ИВЛ или вспомогательной

При отсуствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе начинают вентиляцию с помощью маски или мешка Амбу. Частота дыханий – 40 в минуту

Следить за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота

При наркотической депрессии – ввести налорфин 0,01 мг/кг

Через 20 сек от начала ИВЛ определеить ЧСС

При частоте менее 100 продолжить вентиляцию

При частоте менее 80 – перейти к 3 этапу

Показания к ИВЛ

Невозможность нормализовать рО крови при дыхании 100% кислородом

Новорожденным и, особенно, недоношенным детям слудет избегать ингаляций чистого кислорода

Реакция недоношенных детей на высокие концентрации кислорода:

Ретинопатии недоношенных

Токсическое действие на головной мозг

Повреждение кишечника – некротический энтероколит

Длительность ИВЛ 80% кислородом при 100% увлажнении не более 2-3 часов

60% кислород – не более 10 часов

Более длительыне ингалаяции кислорода – не более 30% кислород

2 аспекта кислородотерапии:

температура (31-34 гр.) и влажность

Холодная кислородо – воздушная смесь способствует

холодовому стрессу

увеличению теплоотдачи

нарушение периферического кровообращение

легочной гипертензии, пневмонии, снижает синтез сурфактанта

С – ШАГ 3 этап

Цель: восстановление или поддержание гемодинамики, коррекция метаболических расстройств

При ЧСС менее 80 срочно начать наруцжный массаж сердца на фоне ИВЛ

При отсуствии эффекта через 30 сек перейти на аппаратную ИВЛ

Оценивать эффективность непрямого массажа сердца нужно по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии

Если нет эффекта, ввести адреналин 0,1 мл/кг 0,01%! Раствора

Далее через катетер измеряют ЦВД

По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию, если время 3 сек и более – это признак централизации – гиповолемии, следовательно, необходимости инфузионной терапии

При наличии декомпенсированного ацидоза – коррекция гидрокарбонатом натрия

Постгеморрагическая анемия – гемотрансфузия

Допамин 5-10 мкг/ кг/ мин и ГКС

Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния, результатами мониторинга

Основные критерии асфиксии и ее тяжести

Ответ на адекватную терапию

Выраженность повреждения витальных функций

Истечение раннего неонатальнойго периода, а не состояние новорожденного в родильном зале.

Асфиксия – классификация и клиника

Средняя тяжесть – 4-6 баллов к 5 минуте – 7 баллов Стадия шока 2

Дыхание не установилось через 1 минуту после рождения

ЧСС 100 и более в минуту

Незначительный мышечный тонус

Цианотичные кожные покровы

Тяжелая 3 балла стадия шока 2-3

ЧСС менее 100

Дыхание отсутствует

Кожа бледная

Мышечная атония

Нет реакции на носовой катетер

Низкая оценка по Апгар не является едиственным критерием асфиксии и не синоним

Кардио – репсираторная депрессия – дети могут иметь оценку по Апгар низкую, но диганоз асфиксии нецелесообразен

studfiles.net

Современные принципы реанимации новорожденных

Современные принципы реанимации новорожденных

Ауэзова Б.К., Куматаева Н.И., Кравченко И.Б., Заболотняк О.Р., Рысбеков М.К. ТОО «Керуен Медикус», ГКП ГДКБ №1, ГККП ЦРБ Талгарского района

В основу данного обзора положены материалы по реанимации новорожденных Американской Академии Педиатрии и Американской Ассоциации Педиатрии (Neonatal Resuscitation, Texbook, American Academy of Pediatrics, American Heart Association, 2000), Международных рекомендаций по реанимации новорожденных, (International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitftion and Emergency Cardiovascuiar Care: International CONSENSUS ON Science. Pediatrics. 2000. 106 (3): 1-15), практического руководства по основам реанимации новорожденного ребенка (A basic Newborn Resuscitation: a Practucal Guide, 1998, WHO) и других публикаций последних лет.

От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале в значительной мере зависит результат ранней постнатальной адаптации новорожденного ребенка. Это влияет не только на выживание младенцев в первые дни жизни, но и на их дальнейшее развитие и показатели здоровья в последующих возрастных периодах [1,4-11].

В соответствии с данными ВОЗ, около 5-10% всех новорожденных нуждаются, по крайней мере, в частичной реанимационной помощи в родильном зале, 3-5% - нуждаются в проведении неотложной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и приблизительно 1% - требуется полная реанимация, включающая непрямой массаж сердца или введение лекарств. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно результаты выхаживания около 1 млн. новорожденных в мире можно улучшить с использованием современных подходов к оказанию реанимационной помощи в родильном зале [12,13].

Предвидение необходимости реанимации, соответствующая готовность, правильная оценка состояния новорожденного и быстрое начало реанимации являются критическими составляющими успеха.

На каждых родах необходимо присутствие, по крайней мере, одного медицинского работника, который может начать реанимацию и будет заниматься исключительно оказанием помощи новорожденному. Или это лицо, или кто-либо другой из присутствующих в родильном зале должны владеть навыками, необходимыми для выполнения всех реанимационных мероприятий в полном объеме, включая интубацию трахеи и введение лекарств. При многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад соответственно количеству плодов. Каждая бригада должна иметь определенного руководителя (неонатолог или наиболее опытный врач другой специальности), а все другие члены бригады должны четко знать свои обязанности во время реанимации [4].

Поскольку необходимость оказания реанимационной помощи новорожденному не всегда можно предвидеть, перед каждыми родами следует приготовить реанимационное место, необходимое оборудование, материалы и медикаменты, заблаговременно включить источник лучистого тепла и согреть пеленки, а также подобрать и проверить функционирование реанимационного оборудования.

Немедленно после рождения каждого ребенка необходимо быстро определить, нуждается ли он в реанимационной помощи. Такое определение включает визуальную проверку наличия мекония в околоплодных водах или на коже ребенка, оценку дыхания, мышечного тонуса, а также классификацию новорожденного как доношенного или

Дуниеге жаца келген нэрестенщ ерте постнатальды бешмделутщ нэтижеЫ басым жагдайларда жедел жэрдем шараларыныц дер кезтде жэне сапалы турде керсеттуте байланысты. Бул нэресте емiрiнiц алгашцы кyндерiндегi емiрге талпыныстарына гана емес, сонымен цатар кейiнгi жас кезецдерiндегi дамуы мен денсаулыц керсетюштерте де эсер етедi.

От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале в значительной мере зависит результат ранней постнатальной адаптации новорожденного ребенка. Это влияет не только на выживание младенцев в первые дни жизни, но и на их дальнейшее развитие и показатели здоровья в последующих возрастных периодах.

Result of early postnatal adaptation of the newborn child depends on the timeliness and quality of resuscitation in the delivery room. It has an influence on both the survival of infants in the first days of life and their further development and health indicators in future age periods.

недоношенного. Оценка и действия во время реальной реанимации часто производятся параллельно, особенно, если помощь ребенку оказывают несколько медицинских работников [4,11].

Тепловую защиту здоровым доношенным детям можно обеспечить выкладыванием на грудную клетку матери, высушиванием и укрыванием сухим бельем. Тепло сохраняется за счет прямого кожного контакта с матерью. Санацию верхних дыхательных путей при необходимости можно провести лишь вытиранием слизистых оболочек рта и носа ребенка [3].

При отсутствии весомых факторов перинатального риска, младенец, который после рождения демонстрирует активную реакцию на действие окружающей среды, может и должен оставаться с матерью, и ему необходим лишь стандартный уход (согревание, обеспечение, при необходимости, проходимости дыхательных путей и обсушивание) [4].

Показания к возможным вмешательствам включают:

1. наличие мекония в околоплодных водах или на коже новорожденного;

2. отсутствующая или сниженная реакция ребенка на стимуляцию внешней среды (нет крика или дыхани, или дыхание нерегулярное, типа «гаспинг», плохая двигательная активность (снижен мышечный тонус);

3. стойкий центральный цианоз;

4. преждевременное рождение (приблизительный срок гестации меньше 34-36 недель) [4,11].

С другой стороны, дородовое отхождение мекония, а также отсутствие дыхания и сниженный тонуса новорожденного являются абсолютными показаниями к оказанию неотложной помощи и проведению дальнейшей оценки состояния ребенка на реанимационном столике. Эти действия получили название начальных шагов реанимации. В соответствующей последовательности они предусматривают:

1. создание теплой и сухой среды;

2. обеспечение правильного положения и освобождения дыхательных путей, особенно, при угрозе аспирации мекония;

3. обсушивание ребенка и дополнительную стиму-

ляцию дыхания (при необходимости) с повторным приданием голове правильного положения;

4. подачу кислорода при необходимости (центральный цианоз)[4].

Предотвращение потерь тепла имеет важное значение для новорожденных, поскольку холодовой стресс повышает потребление кислорода, снижает эффективность реанимации и повышает риск последующих осложнений [5]. В то же время гипертермии, может вызвать угнетение дыхания у младенца [9]. В нескольких недавних экспериментальных и клинических исследованиях показано, что церебральная гипотермия может предотвращать повреждение мозга у новорожденных с асфиксией[6], объективных научных данных все еще недостаточно, чтобы рекомендовать стандартное использование этого метода в качестве эффективного и безопасного вмешательства[4].

Наличие мекония в околоплодных водах и состояние ребенка в момент рождения являются двумя важнейшими факторами, определяющими особенности проведения начальных шагов реанимации.

Начальные шаги реанимации после излития

чистых околоплодных вод

Если новорожденному требуется какая-либо медицинская помощь, околоплодные воды были чистыми, и на коже ребенка нет следов мекония, необходимо:

1. Перенести ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положением на спине с чуть разогнутой назад головой; это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика.

3. Отсосать (при необходимости) с помощью резиновой груши вначале изо рта, потом из носа. При значительном накоплении секрета желательно во время отсасывания повернуть голову ребенка на бок[4]. Проводя отсасывание, особенно при использовании катетера, необходимо быть осторожным и не вводить его слишком энергично или глубоко. Стимуляция задней стенки глотки в первые минуты после рождения может вызвать вагусную реакцию (тяжелую брадикардию или апноэ) [8], а также задержать появление самостоятельного дыхания [4].

Кратковременного, деликатного отсасывания грушей, как правило, достаточно для эффективного удаления секрета и слизи. Если во время проведения этой процедуры у новорожденного появилась брадикардия, необходимо остановить манипуляцию и повторно оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС)[7].

4. Быстрыми промокательными движениями теплой пеленкой обсушить кожу и волосы на голове ребенка. Удалить влажную пеленку и снова обеспечить правильное положение младенца на теплой и сухой горизонтальной поверхности. Следует помнить, что отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и обсушивание ребенка стимулируют самостоятельное дыхание.

5. Если же эффективное самостоятельное дыхание все еще не появилось, провести дополнительную кратковременную тактильную стимуляцию. Используют один из трех приемов такой стимуляции, повторяя его не более двух раз: похлопывание по стопам, легкое постукивание по пяткам или растирание кожи вдоль позвоночника. Смена приемов или их повторение не рекомендуются, поскольку результата это не дает, а приводит к потере драгоценного времени. Важно избегать энергичной тактильной стимуляции преждевременно рожденных детей [7].

6. Если кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, необходимо назначить свободный поток

кислорода. Подают свободный поток кислорода, направляя его к носу ребенка, что обеспечивает ему возможность дышать воздухом, обогащенным кислородом. На короткое время этого можно достичь, используя:

1. проточно-наполняющийся мешок и маску;

2. кислородные катетеры;

3. кислородную маску.

Во время реанимации важно использовать концентрацию кислорода, максимально приближенную к 100 %, не допуская его смешивания с комнатным воздухом. В то же время, следует всячески избегать гипероксии и, как только младенец порозовеет, кислородную поддержку необходимо постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом. Целью кислородной терапии должна быть контролируемая нормоксемия новорожденного[4].

Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием. В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния. Если у новорожденного выявляются угнетение дыхания, сниженный мышечный тонус и/или ЧСС менее 100 в 1 мин (неактивный новорожденный), под источником лучистого тепла обеспечивают правильное положение и под контролем прямой ларингоскопии, до появления самостоятельного дыхания младенца, отсасывают содержимое нижней глотки. После этого немедленно интубируют трахею и проводят ее санацию через эндотрахеальную трубку или катетер большого диаметра[5].

Независимо от особенностей мекониального загрязнения вод и консистенции мекония, у активного новорожденного без признаков нарушения состояния, отсасывание из трахеи не улучшает клинических исходов и может сопровождаться развитием осложнений [12,13].В то же время, ребенок с угрозой аспирации мекония, у которого в первые часы жизни возникает апноэ или появляются симптомы дыхательного дистресса, может нуждаться в интубации и отсасывании из трахеи до начала вентиляции легких под положительным давлением [4]. Тепловую защиту новорожденного с угрозой аспирации мекония необходимо проводить, используя лучистый обогреватель и избегая вытирания кожи и стимуляции до момента освобождения дыхательных путей от мекония. Отсасывают меконий из трахеи, медленно вытягивая эндотрахеальную трубку. Повторную интубацию и санацию трахеи необходимо проводить до момента, когда меконий больше не отсасывается или когда ЧСС ребенка ( 100 в 1 мин [4,11]. Размер маски выбирают в зависимости от того, рождение какого (доношенного или недоношенного) ребенка ожидается. Маска правильного размера должна накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, не накрывая его глаз. Рекомендуется преимущественное использование масок с мягкими краями [4].Круглая маска более герметично прилегает к лицу недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела (< 1000 г), а для новорожденного с большей массой лучше использовать маску анатомической формы [11]. Ее накладывают заостренным краем на нос ребенка. Реанимационные мешки для реанимации новорожденных могут наполняться потоком или самостоятельно. Их объем не должен превышать 750 мл. Чтобы обеспечить вентиляцию 90-100% кислородом, к самонаполняющемуся мешку присоединяют кислородный резервуар. Скорость потока кислорода в мешок должна быть не менее 5 л/мин.

Безопасность вентиляции легких новорожденного обеспечивают: клапан ограничения давления (в мешках обоих типов), клапан контроля над потоком (в проточно-наполняющемся мешке), а также дополнительное использование манометра (с мешками обоих типов) [7].

Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожи. Если есть сомнения относительно эффективности вентиляции, необходимо проверить прилегание маски к лицу, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей (изменить положение головы, провести отсасывание, вентилировать с приоткрытым ртом), увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи [11]. Первые 2-3 искусственных вдоха проводят, создавая давление вентиляции > 30 см водн. ст.[7], после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-40 см водн. ст. (в зависимости от наличия легочной патологии) и частотой 40-60 в 1 мин.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8Р, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможных регур-гитации и аспирации желудочного содержимого. Вводить

зонд следует на глубину, соответствующую расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. После введения зонда в желудок шприцом отсасывают газ, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. ИВЛ немедленно возобновляют, наложив маску поверх зонда.

ИВЛ новорожденным во время реанимации всегда необходимо проводить 100% кислородом[4]. Хотя предварительные выводы нескольких биохимических и клинических исследований свидетельствуют о возможной целесообразности использования для реанимации новорожденных кислорода более низкой концентрации, научных данных в подтверждение этого недостаточно [6,8,13]. Тем не менее, если кислорода нет в силу тех или иных причин, при наличии соответствующих показаний, вентиляцию под положительным давлением следует проводить комнатным воздухом [4].

После 30 секунд вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Если определение ЧСС проводится пальпацией основания пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию останавливают на 6 секунд. Дальнейшие действия зависят от полученного результата[4,11].

1. Если ЧСС >100 в 1 мин при наличии самостоятельного дыхания, постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая давление и частоту, проводят тактильную стимуляцию, подают свободным потоком кислород и оценивают цвет кожи [4]. При отсутствии самостоятельно дыхания продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи.

2. Если ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи.

3. Если ЧСС < 60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ с частотой 30 в 1 минуту и предусматривают необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС проводят каждые 30 секунд, пока она не превысит 100 в 1 минуту, и не установится самостоятельное дыхание.

Интубацию трахеи можно проводить на любом из этапов реанимации, в частности, если:

1. необходимо отсосать меконий из трахеи;

2. вентиляция мешком и маской неэффективная или длительная;

3. необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;

4. необходимо вводить медикаменты эндотрахеально.

Кроме этого, показаниями к интубации трахеи можно считать подозрение на наличие диафрагмальной грыжи и экстремальную недоношенность. Момент проведения интубации трахеи может также определяться квалификацией реаниматолога[11].

Приготовления к выполнению процедуры должны включать:

1) выбор клинка соответствующего размера (№0 для недоношенных и №1 для доношенных новорожденных), монтаж ларингоскопа и проверку системы освещения;

2) выбор трубки необходимого размера;

3) укорочение трубки до 13 см (необязательно);

4) введение в трубку проводника (необязательно).

Рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки одинакового диаметра. Важно надежно фиксировать проводник в трубке, чтобы его конец не попал наружу во время интубации. В родзале трахею интубируют через рот,

используя прямой клинок ларингоскопа[11].

Длительность попытки интубации трахеи не должна превышать 20 секунд [17]. Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 в 1 мин после 30 секунд эффективной ИВЛ 100% кислородом[11].Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины (2). Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:

• подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);

• кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)

Метод больших пальцев считается более предпочтительным [2,10].

Надавливать на грудину необходимо строго перпендикулярно к ее поверхности и по средней линии, обеспечивая надежную опору под спинку ребенка. Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки[5], а частота — 90 в 1 мин. Важным критерием эффективности непрямого массажа сердца является возможность пальпаторно определить пульс[6]. Важно координировать непрямой массаж сердца и ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур [3], и не отрывать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС >60 ударов в минуту [4,11].

Применение медикаментов редко необходимо во время реанимации новорожденных [2]. Причиной брадикардии у детей сразу после рождения, обычно, является недостаточное наполнение легких воздухом или действие значительной гипоксии. Поэтому, обеспечение эффективной вентиляции легких — наиболее важное лечебное мероприятие. Введение лекарств необходимо, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца в течение 30 секунд, ЧСС остается меньше 60 ударов в минуту [11].

В родильном зале применяют 1) адреналин; 2) средства, нормализующие объем крови; 3) натрия гидрокарбонат и 4) налоксон.

Эндотрахеальный способ введения адреналина новорожденному во время реанимации является наиболее быстрым. Однако, этот путь, в отличие от внутривенного, является менее надежным в плане создания необходимой концентрации препарата в крови (4,11) При необходимости вводить лекарства внутривенно, следует обязательно катетеризировать вену пуповины. Если эндотрахеальное или внутривенное введение лекарств и средств, увеличивающих объем крови, затруднено или невозможно, рекомендуется использовать внутрикостный доступ [4,11].

Адреналин необходимо вводить, если ЧСС остается менее 60 в 1 мин после 30 сек. непрямого массажа сердца с ИВЛ и предшествующих 30 сек. ИВЛ 100% кислородом. Использование этого медикамента особенно показано при наличии асистолии в любой момент реанимации [4]. Для новорожденных применяют раствор адреналина в концентрации 1:10000. Готовят 1 мл. Доза — 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг). Путь введения — внутривенный или эндотрахеальный. Вводят быстро. Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор концентрации 1:10000

можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения неразведенной дозы. При эндо-трахеальном введении рекомендуется всегда использовать верхнюю границу дозы (0,3 мл/кг)[9]. После введения лекарства в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением. При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 мин, обязательно используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально[7]. Большие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка [1,12].

Средства, нормализующие объем крови, могут потребоваться для реанимации новорожденных с гиповолемией. Возможность развития этого состояния целесообразно предусмотреть у всех детей, состояние которых во время реанимации не улучшается, особенно, при наличии данных о возможной кровопотере. другие симптомы гиповолемии — бледность, слабое наполнение пульса и отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные усилия [7]. Препаратами выбора необходимо считать изотонические кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата.

Для восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная трансфузия 0(!) Rh(-) эритромассы [4]. Доза — 10 мл/кг. Путь введения — внутривенно медленно, на протяжении 5-10 мин.

Натрия гидрокарбонат. Не существует достаточных научных предпосылок, чтобы рекомендовать стандартное применение раствора натрия гидрокарбоната для реанимации новорожденных [3,4] Показания — вероятный или доказанный тяжелый метаболический ацидоз во время длительной реанимации[12].Концентрация раствора—4,2% или 0,5 мэкв/мл. Готовят 20 мл. Доза — 4 мл/кг или 2 мэкв/ кг Путь введения — вена пуповины при наличии хорошего обратного тока крови [13]. Не допускается введение этого препарата в трахею. Скорость введения — медленно, не быстрее, чем 2 мл/кг/мин. Раствор натрия гидрокарбоната нельзя вводить, пока не обеспечены эффективные вентиляция легких и перфузия тканей новорожденного[3].

Налоксона гидрохлорид в настоящее время также не рассматривается как медикамент для стандартной реанимации новорожденных. Его введение нельзя считать средством первой помощи ребенку с отсутствующим самостоятельным дыханием, который, прежде всего, нуждается в вентиляции под положительным давлением [4,13]. Введение налоксона показано при наличии таких двух условий:

1) у ребенка выявляется значительное угнетение дыхания после того, как вспомогательная вентиляция под положительным давлением восстановила нормальные ЧСС и цвет кожи;

2) в анамнезе матери есть информация о введении наркотических препаратов в течение последних 4 часов до рождения ребенка[13]. Рекомендуемая концентрация раствора —1,0 мг/мл. Доза —0,1 мг/кг. Пути введения— эндотрахеальный или внутривенный предпочтительны; внутримышечный или подкожный — возможны, но действие препарата будет замедлено. Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на длительном поддерживающем лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать появление тяжелого приступа судорог у новорожденного. Другие препараты, которые назначались матери, такие как магния сульфат или ненаркотические анальгетики, а также средства для наркоза, также могут угнетать дыхание ребенка, однако их действие будет блокироваться введением налоксона [13].

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение вентиляции и непрямого массажа сердца, а также правильное введение лекарств, необходимо подумать о возможных механических причинах неудовлетворительной реакции младенца на реанимацию, таких как аномалии дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденная болезнь сердца.

Реанимацию новорожденного следует прекратить, если, несмотря на правильное и полное проведение всех ее этапов у ребенка отсутствует сердечная деятельность в течение 10 минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью [5].

Литература

1. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee, American Heart Association, part V: pediatric basic life support II JAMA. — 1992. — V. 268. — P.225 1-226 1.

2. Gunn A.J., Gluckman PD, Gunn T.R. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study 1/ Pediatrics. — 1998. —V.102. —P.885-892.

3. Hem H.A. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: help or harm? II Pediatrics. — 1993. — V.91. — P.496-497.

4. International guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from

the Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International Consensus on Science /1 Pediatrics. — 2000. — V.106. — e29.

5. Intraosseous lines in preterm and full term neonates/H. Ellemunter. B. Simma, R. Trawoger, H. Mauter 1/Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 1999. —V.80. —P.F74-F75.

6. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome /E. Liebeman. J. Lang, D. K. Richardson et al. II Pediatrics. — 2000.— V. 105. —P.8-13.

7 Locus P., Yeomas E, Crosby U. Efficacy of bulb versus DeLee suction at deliveries complicated by meconium stained amniotic fluid 7/ Am. J. Perinatol. — 1990. — V.7. — P.87-91.

8. Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates/N. Under. J.V. Aranda, M. Tsuret al.I/1. Pediatr. — 1998. — V.112. — P.613-615.

9. Orlowsky J.P. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children II Ann. EmergMed. — 1986.— V. 15. —P.667-673.

10. Oro-naso-pharyngeal suction at birth: effects on respiratory adaptation of normal term vaginally born infants I P.C. Estol. H. Piriz, S. Basalo et al. II J. Perinatal Med. — 1992. —V.20. — P.297-305.

11. Palme C, Nystorm B.. Tuimel R. An evaluation of the efficiency of face masks in the resuscitation of newborn infants// Lancet. — 1985.— V.1. —P.207-210.

12. Saugstad 0. D. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants II Eur. I. Pediatr. — 1998. — V.157 (suppl. 1).—P.Sll-S15.

13. Saugstad O.D., Rootwelt T, Aalen 0. Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or oxygen: and international controlled trial Resair 2 Study//Pediatrics. — 1998. — V.102. l.

cyberleninka.ru

Принципы реанимационной помощи новорожденным общепринятые правила реанимации «A, B, C, D».

А- обеспечение проходимости дыхательных путей

В- обеспечение дыхания

С- поддержание циркуляции крови

D- введение медикаментов

Начальные этапы реанимации блок А (первые 20с жизни, после отсечения пуповины) включают в себя:

- выкладывание ребенка на столик с подогревом головой к специалисту, оказывающему помощь, для хорошей визуализации лица, грудной клетки и брюшной полости.

- обсушивание головы, груди, протирается спинка ребёнка (мокрая пеленка удаляется для уменьшения потери тепла), для стимуляции дыхания дополнительно по ходу процедуры обсушивания производят 1-2 постукивания по пяточкам.

- придание правильного положения со слегка запрокинутой головой, для облегчения свободного дыхания.

- санация верхних дыхательных путей, при отсутствии самостоятельного регулярного дыхания в первые 10 секунд жизни и большом количестве отделяемого, начинают с ротоглотки, затем носовых ходов, чтобы избежать аспирации содержимым ротоглотки при активации дыхания, продолжительность санации не более 5 секунд.

Подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 6 сек, результат умножается на 10, если ЧСС = 100 уд. в мин. и более никаких специальных действий не производится, ведётся наблюдение, стандартный уход. Если ЧСС менее 100 уд. в мин. немедленно начинают вентиляцию легких под положительным давлением с помощью мешка и маски, обеспечивая искусственное дыхание – блок В.

Лицевая маска, соответствующего размера, накладывается на личико, плотно закрывая край подбородка, рот и носик ребенка, она должна обеспечивать хорошую герметичность между лицом и мешком, не давить на глазки. Вентиляцию необходимо проводить с частотой 40-60 вдохов в минуту, соблюдая соотношение «вдоха» (сжатие мешка) и «выдоха» (расправление мешка) 1:2, по формуле: «вдох»- «два»- «три», «вдох»- «два»-«три», «вдох»- «два»-«три» и т.д. Первые 2-3 сжатия мешка необходимо сделать энергично, до срабатывания предохранительного клапана на мешке, т.е. создать давление в дыхательных путях до 40 см. Н2О столба, для расправления легких. В последующем глубину вентиляции контролируют по экскурсии грудной клетки ребенка, она не должна быть чрезмерной или недостаточной. Если в оказании помощи принимают участие два специалиста, второй может проводить аускультацию. В последующем через 30 сек. вентиляции, после 20-30 сжатий мешка, производят подсчет ЧСС за 6 сек., как описано выше, для оценки реакции новорожденного на проводимые реанимационные мероприятия. Своевременная и правильно проводимая вентиляция легких с помощью мешка и маски улучшает состояние у большинства новорожденных. При повышении ЧСС более 100 уд. в мин., исчезновении цианоза кожи, появлении самостоятельных, достаточных дыхательных усилий прекращают проведение ИВЛ, дают ребенку кислород «свободным доступом». Необходимо помнить, что конструкция саморасправляющегося мешка не позволяет осуществлять подачу кислорода «свободным доступом». Вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением может осуществляться сколько угодно долго, если ребенок самостоятельно не дышит, а сердцебиение не страдает. Однако, через 2-3 мин. такой вентиляции следует поставить зонд в желудок и оставить его открытым для предотвращения чрезмерного вздутия желудка. Следует в такой ситуации также подумать о возможной интубации трахеи, для большей надежности проведения ИВЛ и переводе на аппаратную вентиляцию.

Если же вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением не проводит к улучшению состояния, это может быть обусловлено:

-недостаточной герметичностью маски вследствие её неправильного положения или неправильного размера,

-обтурацией дыхательных путей мокротой или при неправильном положении ребенка,

-недостаточным давлением, создаваемым на вдохе.

Для устранения этих причин необходимо немедленно сделать следующее:

1. изменить положение маски – создать герметичность

2. изменить положение ребенка – разогнуть шею

3. повторно санировать дыхательные пути

4. увеличить давление на вдохе

И следует исключить аномалию развития такую как: атрезия хоан, синдром Пьера-Робена, опухолевидные образования носоглотки и ротовой полости. При этом возможно улучшение проходимости дыхательных путей с помощью постановки воздуховода или интубации трахеи.

Вентиляцию с помощью мешка и маски с положительным давлением при необходимости проводить реанимационные мероприятия, не проводят детям с пренатально установленной диафрагмальной грыжей или подозрением на ее наличие после рождения. Таким детям, на данном этапе реанимационных мероприятий, показана сразу интубация трахеи для обеспечения вентиляции. Необходимо повысить концентрацию кислородно-воздушной смеси до 60-100%.

Если ЧСС 60 уд. в мин. и ниже сразу после рождения или снизилась до такой в процессе реанимации, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца (НМС) для обеспечения циркуляции крови - блок С.

Вентиляцию с помощью мешка и маски не прекращают или начинают одновременно и проводят параллельно скоординировано с непрямым массажем сердца. При этом в неонатологии приняты два технических приема закрытого массажа сердца, сердце сдавливается между грудиной и позвоночником:

1. Два больших пальца обеих рук расположены рядом или друг на друге чуть ниже точки пересечения срединной линии тела и линии, проведенной между сосками (но не на мечевидном отростке), ладони охватывают грудную клетку по бокам, пальцы лежат под спинкой. Компрессионные усилия от больших пальцев направлены строго перпендикулярно навстречу среднему и безымянному пальцам рук.

2. Используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука подкладывается под спинку, таким образом, чтобы достигнуть наиболее эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Этот способ предпочтителен при проведении катетеризации пупочной вены, если у специалиста маленькие ладони и ими не удается обхватить грудную клетку ребенка.

Глубина компрессий должна ровняться 1\3 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка.

В проведении реанимации участвуют 2 специалиста. Тот, который проводит массаж, берет на себя обязанности координатора реанимационных действий, громко и четко отдавая команды. После начального 1-2 вдохов проводит 3 компрессии грудной клетки по формуле «один - и - два - и - три» командует:- «вдох», далее поддерживается такая же схема «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох» и т.д. Продолжительность цикла «один - и - два, - и - три - вдох» = 2сек. Для сохранения циркуляции, проводится 90 сжатий грудной клетки и 30 вдохов мешком, всего 120 событий в минуту. Через каждые 30сек. оценивают реакцию ребенка на проводимые мероприятия, сосчитывая ЧСС за 6сек., прекращая на это время массаж, но продолжая вентиляцию с помощью мешка и маски. Следует подумать об интубации трахеи и катетеризации пупочной вены, т.к. массаж сердца лишь на время улучшает состояние пациента и потребуется введение медикаментов, проведение развернутых реанимационных мероприятий - блок D.

Лекарства при оказании реанимационной помощи новорожденным вводятся через катетер в пупочную вену или через эндотрахеальную трубку (адреналин). Если ребенок заинтубирован, препарат вводят эндотрахеально, но внутривенный способ введения предпочтителен, т.к именно такой способ обеспечивает лучшую доставку препарата в точку приложения - миокард.

Адреналин вводят в разведении 1:10000 (1мл 0,1% адреналина гидрохлорида разводится изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия до 10мл), берётся 1 мл этого раствора и из него вводится расчетная доза 0,1- 0,3 мл\кг (что соответствует 0,01-0,03 мг\кг) массы ребенка. Препарат вводится быстро, одномоментно, вслед за ним катетер промывается 1-2мл 0,9% раствора хлорида натрия. Проведение закрытого массажа сердца и вентиляция легких не прекращаются и через 30сек. подсчетом ЧСС за 6сек. контролируется реакция на введение препарата. Если ЧСС возрастает > 60 уд. в мин., прекращают массаж сердца, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением. Если ребенок не был заинтубирован, можно произвести интубацию трахеи. При сохранении брадикардии < 60 уд. в мин. продолжают закрытый массаж сердца. Для устранения гиповолемии нужно подумать о введении внутривенно изотонического 0,9% раствора хлорида натрия. Если адреналин вводился эндотрахеально через интубационную трубку, необходимо произвести катетеризацию пупочной вены.

0,9% раствор хлорида натрия или раствор Рингера, или при кровопотере кровь 0(I)Rh(-) вводятся из расчета 10мл\кг внутривенно за 5-10мин. Если ситуация не улучшается, для коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза (pH

infopedia.su


Смотрите также