Первый этап реанимации новорожденного при асфиксии


Методы реанимации при асфиксии новорожденных

При асфиксии у новорожденного за весьма короткий период времени, исчисляющийся 2—3 мин, происходит сложная перестройка основных жизненно важных функций — кровообращения, дыхания, терморегуляции, обмена веществ. Ведущая роль в системе адаптации принадлежит ста­новлению функции дыхания, с началом которой наступает расправление легких и включается малый круг кровообращения.

Известно, что степень тяжести асфиксии определяется числом баллов по шкале Апгар легкая степень — 6—5 баллов, средняя 4—3 балла, тяжелая 2 балла и ниже. Это деление асфиксии признается не всеми, существует деление степени тя­жести асфиксии на легкую и тяжелую (Г. М. Савельева, 1973).

Объем реанимационной помощи при асфиксии определяется степенью тяжести ее. Однако независимо от глубины асфиксии существует строгая последовательность выполнения реанима­ционных мероприятий.

Во-первых, быстро контролируется и при необходимости вос­станавливается проходимость верхних дыхательных путей. Осу­ществляется аспирация содержимого ротовой полости, глотки, носовых ходов. Эта манипуляция более удобно и эффективно осуществляется с помощью электроотсоса под контролем пря­мой ларингоскопии. Допустимо отсасывание, с помощью обыч­ной резиновой груши.

Во-вторых, следует быть всегда готовым к оказанию макси­мального объема реанимационных мероприятий, так как пер­вичная оценка по шкале Апгар не всегда отражает истинную тяжесть асфиксии. Нередко сразу же после пересечения пупо­вины под влиянием родового стресса у новорожденного появ­ляется первый вдох, слабый крик, двигательная активность, а затем наступает стойкая депрессия дыхания, переходящая в тяжелую асфиксию. Такая клиническая картина более харак­терна для длительной внутриутробной гипоксии и внутричереп­ного кровоизлияния с нарушением мозгового кровообращения.

Правильная оценка состояния плода и новорожденного, а также выбор реанимационных мероприятий и времени их при­менения, возможны лишь при знании патогенеза асфиксии, причины которой многообразны.

Патогенез асфиксии у плода можно объяснить следующим образом. Под влиянием многочисленных причин, действующих во время беременности и родов, нарушается маточно-плацентарное кровообращение или системное кровообращение плода и, следовательно, его газообмен, что приводит к кислородному голоданию организма плода и расстройству кислотно-щелочно­го равновесия с нарастанием метаболического ацидоза. Выра­женной асфиксии предшествует фаза раздражения дыхатель­ного центра, вызванная Недостатком кислорода и избытком углекислоты в крови плода; во время возникающих под влия­нием этого раздражения истинных дыхательных движений у внутриутробного плода происходит аспирация околоплодных вод, слизи, крови из родовых путей, что усиливает асфиксию как плода, так и новорожденного.

В крови плода накапливаются продукты неполного окисле­ния, которые при избыточном количестве нарушают фермента­тивные и другие биохимические процессы в клетках организма плода, вызывая резкое угнетение их функции — возникает тканевая гипоксия: клетки утрачивают способность использовать кислород. Нарушение баланса электролитов приводит к гиперкалиемии, которая в сочетании с гипоксией и патологической брадикардией у плода и новорожденного оказывает неблаго­приятное влияние на функцию миокарда.

Кислородное голодание и особенно, нарастающий ацидоз вызывают характерное расстройство кровообращения: расширение сосудов и переполнение их кровью, венозный застой, престаз, местами стаз и кровоизлияния в различных органах и об­ластях тела. Под влиянием ацидоза увеличивается проницае­мость сосудистых стенок, развивается отек мозга и расстрой­ство кровообращения в головном мозге. Тканевая гипоксия вы­зывает повреждение мозга и резкое нарушение всех функций организма плода.

Dawes (1963), экспериментируя на обезьянах, показал, что инфузия щелочи и глюкозы в пуповинную вену уменьшала или предупреждала поражения мозга при возникновении тканевой гипоксии.

Можно полагать, что на характер и выраженность гемодинамических нарушений при асфиксий новорожденных и в по­следующие дни после ее ликвидации влияет недостаточность функции коры надпочечников, возникающая при тяжелой ас­фиксии с нарастающим ацидозом (В. А. Таболин и др.).

Сосудистые расстройства, обусловливая застой крови и аноксическое состояние тканей, способствуют возникновению внутричерепных кровоизлияний и родовой травмы.

При выведении новорожденного из состояния асфиксии сле­дует помнить, что тяжесть асфиксии определяется, прежде всего, степенью ацидоза и возникшей на этом фоне тканевой гипок­сией, при которой организм не усваивает кислород. Поэтому попытки оживления только подачей кислорода не могут обес­печить надлежащего эффекта при реанимации и необходимым условием для устранения ацидоза является введение щелочей в комплексных реанимационных мероприятиях.

Легкая степень асфиксии обычно не требует расширенных мер по оживлению. Сразу после рождения восстанавливается проходимость воздухоносных путей, вставляется детский рото­вой воздуховод, осуществляется ингаляция кислорода с по­мощью лицевой маски. При необходимости кратковременно осу­ществляется вспомогательное дыхание или искусственная вен­тиляция масочным способом.

При этой степени асфиксии полностью себя оправдал и по­лучил широкое распространение метод оживления по Л. С. Персианинову. Он заключается в том, что сразу же после рождения плода при неперевязанной пуповине новорожденному в артерию пуповины (рис. 184) вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида и из другого шприца б—7 мл 40% раствора глюкозы. Затем с целью борьбы с ацидозом в вену пуповины вводится 10—15 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка) и в ту же вену 10 мл 10% раствора глюкозы.

Внутриартериальное введение гипертонических растворов кальция хлорида и глюкозы оказывает выраженное стимулиру­ющее влияние на ЦНС, рефлекторное воздействие на дыха­тельный центр, сердечно-сосудистую систему, мышечный тонус.

На этом фоне, ускоряется первый вдох, появ­ляется громкий крик и восстанавливается стойкий ритм дыхания.

Применяя метод оживления по Л. С. Персианинову, в артерию пуповины вводят не бо­лее 3 мл 10% раствора кальция хлорида толчкообразными движениями поршня шпри­ца. Раствор глюкозы вводится из другого шприца, так как при их смешивании снижает­ся эффект воздействия. Нельзя создавать «различные смеси» с включением кальция хлорида и затей большие количества раство­ра быстро (одномоментно) вводить в пупоч­ную артерию во избежание осложнений (воз­можность некроза нижних конечностей!).

В случае затянувшегося апноэ или задерж­ки становления синхронизированного ритма дыхания делаются легкие сдавления грудной клетки, способствующие дополнительной пери­ферической импульсации путем раздражения наружных кожных покровов.

С момента установления нормального рит­ма дыхания осуществляется аускультативный контроль за расправлением легких и сердеч­ными тонами. Повторно оценивается мышеч­ный тонус, рефлексы, после чего новорожден­ный передается акушерке для соответствую­щей обработки.

Средняя степень асфиксии требует более расширенного комплекса лечебных мероприятий по оживлению. Ее выделение является, по нашему мнению, обоснованным во избежание крайних оценок тяжести асфиксии — от легкой до тяжелой степени. Безусловно, существует переходная стадия, которая требует своих строго очерченных рамок реанимацион­ной помощи и дает возможность оценить тяжесть асфиксии в динамике при коротком наблюдении.

Во-первых, начало оживления может быть начато с метода Л, С. Персианинова. Мы рекомендуем его потому, что часто он оказывается достаточным для оживления и в средней степени, асфиксии. Во-вторых, он доступен в любых условиях и создает оптимальный фон для последующего выполнения более расши­ренных реанимационных мероприятий в случае необходимости. Для устранения ацидоза в вену пуповины вводят 10—15 мл 5% раствор натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы тела Щебенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 10% раствора Глюкозы (Л. С. Персианинов, 1952—1955).

Для срочной компенсации дыхания осуществляется масочный способ легочной вентиляции кислородом или кислородно-воздушной смесью.

Предварительный контроль верхних дыхательных путей, восстановление их нормальной проходимости является основ­ным условием, без него не, проводится ни одна манипуляция, направленная на обеспечение функции дыхания. В случае за­держки становления спонтанного дыхания или его угасания немедленно производится интубация трахеи (лучше с помощью ларингоскопа) и начинается искусственная вентиляция легких аппаратным способом.

При средней степени асфиксии, если нет быстрой ответной реакции на применение указанного выше комплекса лечебных мероприятий, нами успешно используется аналептическая смесь, предложенная А. Н. Кудриным.

В отличие от дыхательных аналептиков (лобелина, цититона, этимизола, микорена и др.) возбуждающий эффект аналеп­тической смеси распространяется одновременно на дыхатель­ный и сосудодвигательный центры, что способствует повышению их функциональной активности при гипоксическом угнетении. Одновременно повышается рефлекторная, деятельность голов­ного и спинного мозга к различным периферическим и гумо­ральным раздражениям, ускоряется пробуждение новорожден­ных из состояния наркозной депрессии, значительно повыша­ется двигательная активность.

Столь комплексное воздействие аналептической смеси на различные звенья нервно-рефлекторной возбудимости головного и спинного мозга способствует ускоренному возникновению пер­вого вдоха и последующего становления дыхания при асфик­сии у новорожденных, независимо от причины ее развития.

«Поэтажное» возбуждение аналептической смесью (кора, подкорковые образования, центры продолговатого мозга, реф­лекторная возбудимость спинного мозга) механизмов станов­ления функции дыхания и кровообращения выгодно отличает ее от действия чистых аналептиков дыхания, и стимуляторов кровообращения, когда вслед за кратковременным возбуждаю­щим эффектом наступает фаза длительной депрессии.

При отсутствии стойкого эффекта от первого ее введения через 4—5 мин повторно вводится аналептическая смесь в той же или половинной дозе. Ее применение не исключает допол­нительного использования других способов оживления новорожденных при асфиксии, наоборот, они могут дополнять друг друга.

Особенно оправданным является применение аналептиче­ской смеси при выведении новорожденных из состояния нар­козной депрессии, легкой и средней степени асфиксии.

Противопоказаниями к ее применению, являются различные судорожные реакции, чрезмерно выраженное двигательное воз­буждение, подозрение на внутримозговое кровоизлияние и на­рушение мозгового кровообращения II—III степени. При использовании терапевтических доз аналептической смеси побоч­ные отрицательные эффекты не отмечаются.

Наш опыт ее применения в течение 5 лет позволяет дать положительную оценку этому способу стимуляции дыхания у новорожденных при асфиксии и рекомендовать его в широкую клиническую практику. Исходя из физиологических механиз­мов первого вдоха, в которых рефлекторный фактор имеет большое значение в окончательном становлении функции ды­хания, использование аналептической смеси при асфиксии но­ворожденных является патогенетически обоснованным, тем бо­лее, что одновременно достигается и стимулирующее воздей­ствие на функцию кровообращения.

По показаниям при средней степени асфиксии осуществля­ется вспомогательное или искусственное дыхание масочным способом, а также путем интубации трахеи.

При тяжелой степени асфиксии очередность проведения ре­анимационных мероприятий диктуется тяжестью состояния новорожденного. При этой патологии возникает необходимость в одновременном восстановлении и поддержании функций дыха­ния, кровообращения и устранении ацидоза. В связи с этим при констатации тяжелой степени асфиксии сразу же после от­сасывания слизи из верхних дыхательных путей осуществляет­ся кратковременная (не более 1 мин) попытка искусственной вентиляции легких кислородом, кислородно-воздушной (1:1) смесью, масочным или аппаратным способом. Если удалось эф­фективно расправить легкие и обеспечить адекватную вентиля­цию, то при наличии сердцебиения в артерию пуповины немед­ленно вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида, при отсутствии эффекта через ту же иглу другим шприцем вводят 6—7 мл 40% раствора глюкозы.

Учитывая наличие ацидоза у новорожденных при тяжелой асфиксии, в вену пуповины вводят 15—20 мл 5% раствор нат­рия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 20% раствора глюкозы по методике,  предложенной Л. С. Персианиневым.

По мере достижения положительного эффекта, обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких, стойкого восста­новления ритма сердечных сокращений (120—140 в 1 мин), нор­мальной окраски кожных покровов постепенно расширяется комплекс лечебных мероприятий, направленных на дальнейшее поддержание жизненно  важных функций  новорожденного.

Однако следует указать, что обеспечить адекватное расправ­ление легких и дальнейшее поддержание функции дыхания ма­сочным способом при тяжелой степени асфиксии удается очень редко. Поэтому, если первые 5—6 вдохов масочным способом не удаются, срочно производится прямая ларингоскопия и ин­тубация трахеи.

Если тоны сердца глухие или прослушиваются неотчетливо, а тем более при констатации остановки сердечной деятельности, Немедленно осуществляется наружный массаж сердца по обще­принятой в детской реаниматологии технике.

Непрямой массаж сердца осуществляется путем сдавления грудной клетки новорожденного двумя-тремя пальцами правой или левой кисти в области грудины, и проекции сердца. Частота сдавления — 60—80 в 1 мин с кратковременными (4—5 с) пере­рывами для достижения адекватной вентиляции. При правиль­ной технике выполнения наружного массажа сердца кожные покровы приобретают близкую к норме окраску, можно опре­делить пульсовую волну на бедренной или сонной артерии, но не всегда.

Достоверным критерием достижения положительного эффек­та во время реанимационных мероприятий является наличие сердечных тонов, которые должны четко регистрироваться аускультативным методом. Контроль сердечных сокращений с помощью ЭКГ становится возможным лишь на последующих этапах восстановительного периода. Своевременно начатый на­ружный массаж сердца в сочетании с адекватной вентиляцией легких есть единственно определяющее условие временного поддержания кровообращения и газообмена на уровне «vita minima». Если в течение 2—4-х мин сердечная деятельность не восстанавливается, в полость сердца вводится 0,1—0,2 мл 0,1% раствора норадреналина (или адреналина), разведенного в 2— 4 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раство­ра глюкозы. В данной критической ситуации ставится лишь цель — как можно быстрее восстановить сердечную деятельность, а уже потом достигается нормализация сердечного рит­ма. Мы имеем в виду последующее введение в сосуды пупови­ны терапевтических доз 70% раствора кальция хлорида, 20% раствора глюкозы, кокарбоксилазы, кордиамина, преднизолона и других средств.

По мере стойкого восстановления сердечной деятельности и функции дыхания решается вопрос о прекращении непосред­ственных мер по реанимации. Интенсивная терапия в восстано­вительном периоде и постоянный контроль за новорожденным осуществляется уже в специализированном отделении (палате интенсивной терапии для новорожденных).

Считаем необходимым особо подчеркнуть, что новорожден­ные, перенесшие тяжелую асфиксию в родах, нуждаются в гос­питализации в специализированные отделения интенсивной те­рапии, где предусматривается все необходимое оснащение для оказания полного объема лечебных мероприятий и постоянно­го контроля за их состоянием

Если остановка сердечной деятельности наступила более чем за 4—5 мин до рождения ребенка и в первые 10—15 мин не удалось восстановить сердечную деятельность, то дальнейшее выполнение реанимационных мероприятий обычно не достигает цели и они прекращаются.

Иногда удается восстановить сердечную деятельность и по истечении указанного выше срока. Однако достигается лишь временный эффект и смерть новорожденного наступает или в первые часы после рождения, или в ближайшем постреанимационном периоде от необратимых постгипоксических изменений в ЦНС, легких, печени, почках, надпочечниках.

Следовательно, применительно к новорожденным, родив­шимся в тяжелой асфиксии, определяющее значение приобре­тает так называемая дыхательная реанимация при сохранен­ной сердечной деятельности. В случае же длительного отсут­ствия сердцебиения (более 10—15 мин) продолжение реанима­ционных мероприятий решается в индивидуальном порядке, в зависимости от учета целого ряда факторов, в их числе — дли­тельность внутриутробной гипоксии плода и перспективы полу­чения жизнеспособного ребенка.

Важное значение приобретает правильная тактика проведе­ния дальнейших лечебных мероприятий в случае успешной реа­нимации. Для обеспечения комплексной интенсивной терапии на последующих этапах лечения необходимо ,сразу же ввести в вену пуповины специальный полиэтиленовый катетер. Послед­ний вводится за пупочное кольцо на 1—2 см и фиксируется ли­гатурой. При соблюдении строгой асептики и контроля за про­ходимостью катетера представляется возможным пользоваться им в течение одного-двух дней для проведения инфузионно -трансфузионной терапий и забора крови на биохимические ис­следования.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru

Причины и последствия асфиксии у новорожденных

Асфиксия новорожденных — это весьма неблагоприятный процесс для ребёнка, который может иметь плачевные последствия. Яркой характеристикой подобного диагноза считается кислородная недостаточность у младенца сразу после рождения или спустя несколько суток. Нарушение функций органов дыхательной системы можно связывать с самыми различными факторами. Если у малыша наблюдается поверхностное дыхание, нужно его оперативно реанимировать.

Причины возникновения асфиксии у ребенка

К сожалению, причин, которые вызывают кислородное голодание у ребенка, более чем достаточно и иногда избежать их практически невозможно. Вот распространенные факторы, вызывающие различные степени тяжести асфиксии у новорожденных:

Нередко протекающая патология беременности вызывает асфиксию у ребенка сразу после рождения. Сюда относят неправильное строение пуповины, преждевременную отслойку плаценты также длительный безводный период в процессе родовой деятельности.

Важно! Если тазобедренный сустав у мамы слишком узкий, есть риск развития у младенца асфиксии после прохождения через родовые пути. В подобных случаях назначают кесарево сечение.  Говорят дети! 

На прогулке в песочнице:

-Мама, а Маша бросает мои игрушки!

-Ну, ты скажи ей, что нельзя.

-Я ей скажу, что нельзя? а она скажет:»Не- нельзя!» Все это причины первичной асфиксии. Происхождение вторичной асфиксии (спустя сутки после родов) характеризуется следующими факторами:

Классификация асфиксии у новорожденных

Асфиксия у младенцев-перводневок — это явление редкое, но тем не менее довольно опасное. Случившуюся асфиксию принято разделять на три типа.

Легкая степень кислородной недостаточности

Предусматривает наличие дыхания у ребенка в течение первой минуты жизни. Общее состояние малыша в подобной ситуации оценивается в 6-7 баллов по шкале Апгар, что позволяет говорить об отсутствии кризиса для внутренних органов ребеночка. Легкая степень асфиксии имеет следующие симптомы: синюшность носогубного треугольника, слабое дыхание и низкий тонус мышц.

Первая помощь при кислородной недостаточности у младенца.

https://youtu.be/78XsWIHw2V8

Асфиксия средней степени тяжести

На такой стадии у малыша наблюдается ослабленное дыхание, кожа приобретает синюшный цвет, нельзя точно высчитать сердечный ритм. По шкале Апгар такие малыши получают оценку от 3 до 5 баллов.

Тяжелая степень асфиксии у новорожденных

В данном случае практически не наблюдается сердцебиения и пульса. Дыхание может быть поверхностным или отсутствует. Кожа малыша имеет бледный оттенок. С таким диагнозом связывают клиническую смерть ребенка. Оценка от 0 до 3.

Важно! Если малыш рождается с асфиксией любой степени тяжести, он обязательно попадает под интенсивную терапию и реанимацию. Характер реанимационных действий зависит от того, какие показатели жизнеспособности присутствуют у новорожденного.

К счастью и такой неблагоприятный диагноз можно победить в случае правильного и адекватного медикаментозного подхода.

Этапы реанимации младенца при асфиксии

Чтобы скорее устранить кислородную недостаточность у новорожденного, обязательно применять срочные меры по госпитализации ребенка. Реанимирование новорожденного делится на несколько этапов.

  1. Первый этап реанимации при асфиксии новорожденного происходит после рождения. В этот процесс включают отсасывание слизи и околоплодной жидкости из желудка и дыхательных путей ребенка.
  2. Второй этап характеризуется проверкой циркуляции крови, контролируют спонтанные дыхательные движения у новорожденных. Ребенка помещают в кувез и подают нужное количество кислорода.
Важно! Если по истечению пяти минут реанимации оценка по шкале Апгар не поднимается выше 6 баллов, ребенку вводят раствор преднизолона внутривенно.

Под медикаментозным наблюдением в палате интенсивной терапии младенец может находится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от предпринятых мер по спасению жизни малыша.

Детский юмор! 

Костя раскрашивает раскраску про Винни  Пуха в черный цвет.

-Зачем же ты все черным раскрасил?

– Чтобы было темно и пчелы не покусали Виннни Пуха.

Осложнения после кислородного голодания у малыша

Если ребенка после асфиксии удалось спасти, это не говорит о том, что осложнения не проявят себя в ближайшее время. Разумеется, если новорожденному вовремя оказали медицинскую помощь, последствий заболевания не будет. Существует несколько распространенных явлений, которые встречаются у детей, перенесших асфиксию в младенчестве:

Советы по уходу за новорожденным, перенешим кислородное голодание

После того, как малыша выписали из родильного дома, его должны регулярно посещать педиатр и невролог. Специалисты помогут предупредить возможное скрытое протекание осложнения в центральное нервной системе.

Также медики назначают профилактические меры по уходу за ребенком, находившимся под интенсивной терапией после рождения. Ребенку обязательны прогулки на свежем воздухе. Обязательно, чтобы количество кислорода было достаточным.

Рекомендуется обеспечить спокойную атмосферу в семье, где проживает ребенок, никаких стрессов и только положительные эмоции. Создайте для своего малыша нормальный режим дня и приема пищи. Если вы планируете грудное вскармливание, посоветуйтесь с врачом, как лучше проводить процедуру кормления.

Посмотрите видео обучение по уходу за ребенком перенесшим асфиксию.

Мамам на заметку! Старайтесь не оставлять новорожденного с подобным диагнозом одного на длительное время. Таким малышам нужно постоянное внимание и наблюдение.

Поделиться:

Нет комментариев

dearmummy.ru

Асфиксия новорожденного

- клинический синдром, возникающий при рождении и в первые дни жизни, характеризующийся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденного являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная асфиксия может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.

Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается се вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной нарушения мочевыделительной функции почек.

Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного — нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составляет 8-10. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию новорожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения соответственно 7-4 и 3~0 баллов. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени. У всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5-7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2-3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.

Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании определения в 1-ю минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи. О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния. Так, если у здоровых новорожденных рН .крови, взятой из вены пуповины, 7,22-7,36, BE (дефицит оснований) колеблется от — 9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести рН пуповинной крови уменьшается до 7,19-7,11, BE возрастает до - 13 до — 18 ммоль/л; при тяжелой асфиксии рН менее 7,1, BE от - 19 ммоль/л и ниже. Тщательное неврологическое обследование новорожденного, УЗИ головного мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и травматическое поражение ЦНС. При преимущественно гипоксическом поражении очаговая неврологическая симптоматика у большинства детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в более тяжелых случаях — синдром угнетения ЦНС. У детей с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния и др.) при рождении могут наблюдаться гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость. Нередко отмечаются очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром, возникающий через несколько часов после рождения.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в значительной мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния. Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости дыхательных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее источником лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) начинают масочную вентиляцию легких 90-100% кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод, потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной И В Л в течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекватном самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого менее 28 нед, проводят интубацию трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца, а в случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг (возможно повторное введение через каждые 5 дин). При сохраняющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1 мин) и подозрении на гиповолемический шок и декомпенсированный метаболический ацидоз на фоне продолжающейся ИВЛ и закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови (например, 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза, метаболизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их продолжительность определяются состоянием ребенка. При сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через кислородную палатку, маску или носовой катетер. Эффективно, особенно при частичных ателектазах легких у недоношенных детей, дыхание с положительным давлением на выдохе в пределах 2-6 см вод. ст. Нарастание симптомов дыхательной недостаточности и гипоксемии требует 1 проведения ИВЛ. Для коррекции и профилактики нарушений системной и церебральной гемодинамики, метаболических расстройств практически все дети, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении \ инфузионной капельной терапии. В качестве стартового используют 10% раствор глюкозы. При нарушениях микроциркуляции показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал), при артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 50—55 мм рт. ст.) — дофамин (3-5 мкг/кг/мин 1 и более). В случае необходимости со 2-3-х суток I используют растворы белковых препаратов (плазма, \ альбумин, аминокислоты), электролитов. Гипогликемию (содержание глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15-20% растворами глюкозы. Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормления должен составлять 30-50 мл/кг в 1-е сутки жизни, 60-70 мл/кг — на 2-е сутки, 80-90 мл/кг — на 3-й сутки, с 4-5-х суток -100-120 мл/кг. Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей, перенесших асфиксию, являются максимально щадящий уход, соблюдение оптимального температурного режима, что в наибольшей степени обеспечивается при наблюдении и лечении их в кувезах или закрытых кроватках с подогревом. Обязательно нужно следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают | через 12-18 ч после рождения (сцеженным грудным I молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием \ ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение педиатра и невропатолога.

Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар I через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, I прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться признаки гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэнцефальный синдромы и др.

Профилактика включает своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу после рождения ребенка.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).

Термин перинатальный обозначает период внутриутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.

Этапы на которых может страдать перенос кислорода.

Состояние матери.

Маточно-плацентарное кровообращение.

Состояние плода.

1 группа - заболевания матери.

Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

шоковые состояния любого происхождения.

Врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

Интоксикации любого вида - бытовые, промышленные, вредные привычки.

Вторая группа - патология маточно-плацентарного и пуповинного кровотока.

Патология пуповины (коллизии):

узлы пуповины

обвитие пуповины вокруг конечностей

выпадение пуповины

прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.

Кровотечения:

при отслойке плаценты

при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.

Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.

Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:

при гестозе

при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.

Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.

3 группа - причины , связанные с плодом.

Генетические болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.

Пороки сердца.

Другие аномалии развития.

Внутриутробная инфекция.

Внутричерепная травма плода.

4 группа - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или полная закупорка дыхательных путей.

Патогенез гипоксии внутриутробного плода. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.

В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.

При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног, выделение мекония.

Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.

Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.

Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).

Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.

Классификация по клиническим провлениям.

Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

угрожающая ГВП

начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).

начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

Клиника.

При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

Появление мекония в околоплодных водах.

В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.

Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

Ранняя диагностика.

Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.

Клинические данные - особенно сердцебиение.

Функциональные пробы:

проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.

Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.

Введение атропина или окситоцина.

Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.

Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.

Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия ( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).

Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.

Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

Исследование маточно-плацентарного кровообращения.

Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

Изотопные методы ( более научный метод).

УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

Лечение. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

Патогенетическая медикаментозная терапия:

1 гр.

Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.

Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.

2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.

Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойства крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.

Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искусственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.

Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.

4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 гр. Средства для борьбы с метаболическим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.

Во время беременности и в первом периоде родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев).

Диагностика.

Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.

Можно охарактеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

Лечение.

Реанимационные мероприятия.

Принципы:

восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии

ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики

коррекция метаболический нарушений

коррекция энергетического баланса

Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести:

Дыхательная реанимация:

освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.

В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.

Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени.

Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Согревание ребенка.

Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

Если мероприятия неэффективны и при наличии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавливания указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адреналин внутрисердечно.

Реанимация новорожденного прекращается:

если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.

Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга). Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перинатальная асфиксия) — патологические состояния, развивающиеся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).

Основные причины перинатальной асфиксии:

ü Хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фетоплацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровождающихся гипоксемией и гипоксией.

ü Острая гипоксия (асфиксия) плода в родах в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, гипотензии, выпадении петель пуповины, обвитии пуповины, дискоординированной родовой деятельности.

ü Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является следствием гипоксии (асфиксии) плода.

ü Основные причины постнатальной асфиксии: острая тяжелая анемия (массивное кровотечение у новорожденного, гемолитическая болезнь), шок (кровоизлияние в надпочечники, генерализованная инфекция и др.), врожденные пороки сердца с декомпенсацией, диафрагмальная грыжа, атрезия хоан, гипоплазия легких, наркотическая депрессия вследствие наркоза у роженицы.

Первичная и реанимационная помощь в родзале оказывается всем живорожденным детям, если у них отмечается хотя бы один из признаков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г). Признаки живорожденности:

- самостоятельное дыхание;

- сердцебиение;

- пульсация пуповины;

- произвольное движение мышц.

При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.

Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь новорожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала. При любых родах необходимо присутствие хотя бы одного специалиста, владеющего навыками проведения искусственной вентиляции легких с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов.

Первичная помощь новорожденному в родильном зале:

- ребенок должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;

- необходимо освободить дыхательные пути от содержимого (с помощью резинового баллончика, разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом), причем сначала изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации;

- провести тактильную стимуляцию дыхания путем вытирания кожных покровов, мягкого (щадящего) поглаживания туловища, конечностей или головы; если после этих процедур новорожденный не дышит, необходимо провести тактильную стимуляцию путем 1-2-кратного (но не более) пошлепывания или пощелкивания по подошве или трения по спине.

Необходимость проведения реанимационных мероприятий основывается на оценке следующих параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи.

Оценка дыхания (возможные варианты):

- самостоятельное, регулярное;

-самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нерегулярное, поверхностное);

- дыхание отсутствует (первичное или вторичное апное).

Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты):

- ЧСС более 100 ударов в мин;

- ЧСС менее 100 ударов в мин.

Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты):

- полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп;

- цианотичные кожа и видимые слизистые.

Если после оказания первичной помощи новорожденный самостоятельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, ЧСС более 100 ударов в мин, цвет кожных покровов розовый - его состояние ближе к удовлетворительному, ребенка можно одеть, приложить к груди матери и затем поместить в кроватку.

Решение о начале и объеме реанимации базируется на оценке дыхания, ЧСС и цвета кожи в первые 20 сек жизни.

Основные принципы реанимации новорожденного:

- А - обеспечение проходимости дыхательных путей;

- В - инициация дыхания;

- С - улучшение циркуляции.

Принцип А:

1. Обеспечение правильной позиции новорожденного.

2. Отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (при аспирации околоплодных вод).

3. Проведение эндотрахеальной интубации и санации нижнихдыхательных путей (если необходимо).

Принцип В:

1. Проведение тактильной стимуляции.

2. Использование струйного потока кислорода.

3. Проведение искусственной вентиляции легких (если необходимо) с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

Принцип С:

1. Непрямой массаж сердца.

2. Введение медикаментов.

Окончание реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 10 мин после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует).

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Основные признаки клинической смерти:

- отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

- исчезновение пульса на сонной и других артериях;

- бледный или сероземлистый цвет кожи;

- зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

-оживление ребенка с признаками остановки кровообращенияи дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

-зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

-подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

-по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» — помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. У детей до 8 лет:

Первый шаг A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) — восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В (Breath) —восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» — у детей до 1 года.

С (Circulation) — восстановление кровообращения:

После того как проведены первые 3-4 вдыхания воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому массажу сердца.

Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективностиИВЛ и непрямого массажа сердца:

-оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

-проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

-повышение АД до 50-70 мм рт. ст.;

-уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет; - возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей:

1. Инфекционные:

-менингит и менингоэнцефалит;

-нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

- фебрильные судороги.

2. Метаболические:

- гипогликемические судороги;

- гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

-аффективно-респираторные судороги;

-при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

-при выраженной дыхательной недостаточности;

- при выраженной недостаточности кровообращения; - при коме III любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

- идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

-на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

Эпилептический приступ

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продромальную, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Продромальный период - различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двигательное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.

Приступ начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими сгибательными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно становятся реже, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью не помнит припадок.

Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, по назначению врача ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги —судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38 0С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Характерные признаки фебрильных судорог:

-обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут;

-характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;

-противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

-менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц;

-гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

-выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;

-постепенное развитие комы.

При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2. По назначению врача проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию.

Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами на фоне инфекционного заболевания в инфекционное отделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

Аффективно-респираторные судороги —приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

-похлопать по щекам;

-обрызгать лицо холодной водой;

-дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консультация невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

Отек мозга

Отек головного мозга — наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

-общих инфекциях;

-токсических и гипоксических состояниях;

-острых нейро-инфекциях;

-черепно-мозговых травмах;

-эпилептическом статусе;

-нарушениях мозгового кровообращения;

-опухолях головного мозга;

-соматических заболеваниях.

Характерные клинические проявления отека мозга:

-общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

-нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

-менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;

-гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;

-гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

- «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

-при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебральным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

Неотложная помощь:

1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.

2. Противоотечная и дегидратационная терапия по назначению врача.

3. Противосудорожная терапия.

4. С целью купирования злокачественной гипертермии:

5. Краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);

Госпитализация в отделение реанимации.



infopedia.su


Смотрите также